Intakeformulier baby / kind

Het invullen van het intakeformulier neemt ongeveer 10 minuten in beslag. Zodra je het formulier volledig hebt ingevuld, kan je deze versturen door onderaan het formulier op de knop 'Versturen' te klikken. Het intakeformulier wordt vervolgens naar de osteopaat verstuurd.

Wat is de voornaamste klacht van uw kind? *
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? *
Hoe maakt uw kind zijn /haar klacht kenbaar? *
Is er een regelmaat of patroon in de klacht te ontdekken? *
Welke omstandigheden geven verbetering? (bijv. kou, warmte, rust, stress, houding, honger, eten, beweging) *
En verergering? *
Bent u voor de klacht(en) bij de huisarts en/of kinderarts geweest? Zo ja, wat was de uitkomst? *
Is uw kind voor de klacht(en) bij andere therapieën onder behandeling geweest? Zo ja, welke en wat was de uitkomst? *
Zijn er naast de hoofdklacht nog bijkomende klachten? *
Heeft uw kind een voorkeurshouding? Zo ja, welke? *
Overstrekt uw kind zich veel? Zo ja, hoe? *
Kan uw kind makkelijk een boertje laten (na fles/borstvoeding) ? *

Hoe is de gezinssamenstelling? *
Het hoeveelste kind gaat het om? *
Hoe lang heeft uw kind borstvoeding gehad? *
Welke inentingen heeft uw kind reeds gehad? *
Hoe reageerde uw kind hierop? Ziek / niet ziek / veel koorts / weinig koorts / onrustig? *
Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad? *
Waar is uw kind het meeste ziek van geweest? *
Is uw kind geopereerd? Zo ja, wat voor operatie? *
Hebben moeder en/of kind antibiotica gehad? Zo ja, hoe vaak en waarom? *
Slaapt uw kind goed? *
Zo nee, wordt uw kind ‘s nachts wakker? hoe laat? *
Hoe is de stoelgang? *
X per dag *
Consistentie ontlasting: *
Kleur: *

Kan je aangeven of er erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en/of niet-erfelijke aandoeningen in de familie voorkomen? (ook alle intolleranties voor bv. lactose, gluten, tarwe etc. vermelden a.u.b.)
Moeder *
Vader *
Overige familieleden *

Is de zwangerschap van uw kind zonder problemen verlopen? Zo niet, wat is er precies gebeurd en wanneer? *
Heeft u medicijnen geslikt tijdens uw zwangerschap: Zo ja, welke, waarvoor en wanneer? *
Na hoeveel weken zwangerschap bent u bevallen ? *
Wat was de bevallingsmethode en hoe verliep deze? *
Was het een spontane bevalling of was deze opgeroepen? Indien opgeroepen, wat is de reden? *
Hoe lang duurde de bevalling en zijn er hulpmiddelen ingezet? *Bv. een vaccuumpomp
Heeft u een verdoving gehad tijdens de bevalling? Zo ja, welke? *Bv. een ruggenprik
Wat was het gewicht van uw kind bij geboorte? *
Begon uw kind direct na de geboorte krachtig te huilen? *
Wat waren de APGAR scores? *
Hoe verliepen eerdere bevallingen? *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden Osteopathie
Lees hier de algemene voorwaarden.Ja
Ik geef Osteopathie Janssens toestemming om bovenstaande gegevens te gebruiken
Bv. voor het gebruiken van je e-mailadres om de factuur te versturen. Lees hier meer over de Algemene Verordening Gegevensbescherming.Ja

A.u.b. enkele seconden wachten tot je bevestiging krijgt van de verzending van het formulier.

Osteopathie