Intakeformulier volwassene

Intakeformulier volwassene

  • Het invullen van het intakeformulier neemt ongeveer 10 minuten in beslag. Zodra je het formulier volledig hebt ingevuld, kan je deze versturen door onderaan het formulier op de knop 'Versturen' te klikken. Het intakeformulier wordt vervolgens naar de osteopaat verstuurd.
  • Persoonlijke gegevens

  • Klachten

  • Familiare ziekten

  • Kan je aangeven of er erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en/of niet-erfelijke aandoeningen in je familie voorkomen?
  • Ziektegeschiedenis

  • Kan je in chronologische volgorde opschrijven: 1 - Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen je in je leven hebt meegemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, eczeem, amandelen verwijderen etc kunnen van belang zijn. 2 - De kinderziekten die je als kind hebt gehad. 3 - Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan. 4 - Belangrijke ontwikkelingen in je leven (echtscheiding, overspannen, depressies, etc.). 5 - Reizen buiten Europa, inclusief inentingen.
  • Algemene voorwaarden en privacy

  • Laatste vraag...

 

Verificatie


A.u.b. enkele seconden wachten tot u bevestiging krijgt van de verzending van uw formulier.