Intakeformulier volwassene

Het invullen van het intakeformulier neemt ongeveer 10 minuten in beslag. Zodra je het formulier volledig hebt ingevuld, kan je deze versturen door onderaan het formulier op de knop 'Versturen' te klikken. Het intakeformulier wordt vervolgens naar de osteopaat verstuurd.

Wat is je voornaamste klacht? *
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? *
Hoe laat de klacht zich omschrijven? *Bv. stekend/brandend/zeurend/tintelend
Wat voor een cijfer zou je de klacht geven qua intensiteit? *Schaal van 0 tot 10: 0 = geen last, 10 = ondragelijk. Per klacht 1 cijfer invullen.
Wanneer heb je precies last? *Bv. continue, dagelijks, 1x per week etc
Welke omstandigheden geven verbetering? *Bv. kou, warmte, rust, stress, houding, honger, eten, beweging
Wat verergert je klacht? *
Wat zijn de bijkomende klachten? *
Hoe voel je je in het algemeen? *
Hoe is de stoelgang? *
X per dag *
Rook je? *
Sigaretten/dag
Drink je koffie? *
Koppen/dag
Drink je alcohol? *
Glazen/week
Gebruik je drugs? *
Welke en hoe vaak?

Kan je aangeven of er erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en/of niet-erfelijke aandoeningen in je familie voorkomen?
Moeder *
Vader *
Overige familieleden *

Kan je in chronologische volgorde opschrijven: 1 - Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen je in je leven hebt meegemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, eczeem, amandelen verwijderen etc kunnen van belang zijn. 2 - De kinderziekten die je als kind hebt gehad. 3 - Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan. 4 - Belangrijke ontwikkelingen in je leven (echtscheiding, overspannen, depressies, etc.). 5 - Reizen buiten Europa, inclusief inentingen.
Ziektegeschiedenis *
Ben je ooit onder behandeling geweest in de reguliere medische zorg? Zo ja, welke en waarvoor? *Bv. fysiotherapeut, manueel therapeut, huisarts, specialist
Ben je ooit onder behandeling geweest bij alternatieve/complementaire geneeswijzen? Zo ja, welke en waarvoor? Bv. acupunctuur, homeopathie, chiropractie, ayur veda
Welke ziekte/aandoening was de zwaarste in je leven? *
Welke ziekte, ongeval, operatie, was de laatste voor je huidige klachten begonnen? *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden Osteopathie
Lees hier de algemene voorwaarden.Ja
Ik geef Osteopathie Janssens toestemming om mijn gegevens te gebruiken
Bv. voor het gebruiken van je e-mailadres om de factuur te versturen. Lees hier meer over de Algemene Verordening Gegevensbescherming.Ja

A.u.b. enkele seconden wachten tot je bevestiging krijgt van de verzending van het formulier.

Osteopathie